Анафілактичний шок: причини, симптоми та профілактика реакції на лідокаїн

“Краса потребує жертв” – так починається мало не кожен заголовок у популярних публікаціях, чи звучить з вуст знайомих красунь, які вже на власному досвіді переконались у тому.

Частіше за все, жертовність стосується саме низького больового порогу у представниць прекрасної статі. Адже більшість б’юті процедур, переважно, пов’язані з ін’єкціями.

Але, на щастя, існує окрема група препаратів, яка покликана зменшити, або ж взагалі позбавити пацієнта від болю під час процедури, і це – анестетики. Одні з найдавніших препаратів, які користуються попитом серед більшості людей, і без яких неможливо уявити оперативні втручання.

Сьогодні наша стаття буде присвячена ситуаціям які, на жаль, можуть трапитись у кабінеті кожного лікаря-косметолога – алергічні реакції на анестетики, а саме на лідокаїн. 

Але якщо у вас наразі виникла критична ситуація, пов’язана з алергічною реакцією на анестетики, то рекомендуємо відразу перейти до дій Анафілактичний шок невідкладна допомога

 

 

Анестетики в косметології та “менеджмент болі” лікарів косметологів  

В більшості випадків, у будь-якого пересічного та потенціального пацієнта косметологічного кабінету, є три базові побажання та очікування від майбутнього візиту лікаря:

• Безпечність
• Ефективність
• Безболісність

Усім кваліфікованим спеціалістам відомо, що больовий синдром може стати причиною втрати свідомості, гіпертонічного кризу та навіть інфаркту міокарда.

Окрім того, варто  зазначити, що коли ми відчуваємо біль, наш організм виділяє певну кількість медіаторів запалення, які безпосередньо впливають на швидкість відновлення шкіри та пошкоджених тканин. Тому й не дивно, що анестезія стала законною та важливою частиною косметології.

Але не все так гладко навіть з допомогою анестетиків. Тому що завжди існує ризик наявності алергії на знеболюючі препарати. 

 

Види анестезії, які можуть використовуватись в косметології: 

1) Місцева аплікаційна анестезія;

2) Інфільтраційна анестезія;

3) Провідникова анестезія.

Також розглянемо основні різновиди анестетиків, які широко використовують у косметології:

• Складні ефіри (прокаїн, дикаїн, бутамбен)
• Аміди (лідокаїн, артикаїн, прилокаїн)

Амідні МА, на відміну від ефірних, стабільні у розчинах та повільно гідролізуються мікросомальними ферментами печінки. Тому аміди можуть мати токсичний вплив на організм тих пацієнтів, які мають певні розлади роботи печінки через подовжений період напіврозпаду препарату.

Алергічні реакції на анестетики – це неприємна сторона процедур знеболення, але вона присутня у косметологічній практиці. Кожен спеціаліст має знати правильний порядок дій при виникненні критичних ситуацій таких, як анафілактичний шок.

 

 

Анафілактичний шок – невідкладна допомога

Одним з найнебезпечніших видів ускладнень являється анафілактичний шок – гостра та негайна алергічна реакція на антигени, яка у 10-20 % випадків має фатальні наслідки. Тому реакція та дії лікаря-косметолога повинні бути миттєвими та точними.

Перша допомога при анафілактичному шоці

1. 0,1% розчин адреналіну 0,2-0,5 мл внутрішньовенно/ сублінгвальна ін’єкція кожні 15-20 хв. (до моменту стабілізації стану пацієнта).
2. Якщо анафілактичний шок розвивається після ін’єкції препарату – 0,15 – 0,3 мл адреналіну гідрохлориду 0,1% у те місце, куди був введений алерген.
3. Дексаметазон – 8 мг (внутрішньовенно).
4. Антигістамінні лікарські препарати ІІ та ІІІ покоління – Тавегіл, Лоратадин, Цетрин, Телфаст, Еріус.
5. Далі лікування має бути спрямованим на підтримання нормального рівня артеріального тиску (за необхідності застосувати судинозвужуючі засоби, відновлення ОЦК), усунення бронхоспазму – введення Еуфіліну 2,4% внутрішньовенно та повільно (10 мл), Дротаверину гідрохлорид (НО-ШПА) 40 мг внутрішньовенно.
6. Госпіталізація в профільний відділ медичного стаціонару. 

Справжні алергічні реакції на лікарські препарати, за участі імунологічних механізмів, розвиваються досить рідко і складають 1% серед усіх, які входять в дану групу препаратів. 

Алергічні реакції негайного типу (за участі lgE) можуть проявлятись у вигляді кропивниці, ангіоневротичним набряком, симптоматики алергічного риніту, кон’юнктивіту та реакціями анафілаксії, найважчою з яких є анафілактичний шок.

Щодо лідокаїну, то його використовують як засіб місцевої анестезії під час проведення різноманітних косметологічних маніпуляцій, таких як: пілінг чутливої та гіперчутливої шкіри; видалення папілом; під час введення філерів; накладання/знімання косметичних швів або процедури тредліфтингу (мезонитки).

 

 

Механізм дії лідокаїну та сфери його застосування

Після ін’єкції в м’які тканини, лідокаїн знижує проникність клітинних мембран по відношенню до іонів натрію. Вже після 45-90 секунд після введення лідокаїну зменшується швидкість проведення нервових імпульсів та знижується больовий синдром. Тривалість дії лідокаїну коливається у межах від 1 – 1,5 годин в залежності від обраної дози препарату.

Існують різноманітні форми лідокаїну, які використовуються для місцевої анестезії: спреї, гелі, креми, мазі та розчини для ін’єкцій.

Найпопулярніші косметологічні процедури – біорепарація, біоревіталізація, контурна пластика, мезотерапія, тредліфтинг пов’язані саме з больовими відчуттями.

 

Алергічні реакції на лідокаїн

Існує три ступені алергічних реакцій організму людини на дію алергену:

І – легка ступінь реакції

Дерматологічні симптоми (свербіж, почервоніння, лущення шкіри, кропивниця, алергічний ринокон'юнктивіт).

Лікар обов’язково повинен мати в аптечці нефторовані глюкокортикоїдні креми та антигістамінні лікарські препарати ІІ та ІІІ покоління + калійзберігаючі діуретики.

ІІ – середня ступінь реакції

• Кропивниця, свербіж

• Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)

 

Порядок дій під час прояви даних симптомів:

1. Виклик бригади швидкої медичної допомоги.
2. 0,1% розчин адреналіну 0,2 - 0,5 мл необхідно вводити підшкірно через кожних 15 - 20 хвилин до стабілізації стану пацієнта, або 60 мг Преднізолону/Дексаметазону 8 мг внутрішньовенно.
3. Прийом антигістамінних препаратів ІІ і ІІІ покоління: Лоратадин, Цетрин, Телфаст, Еріус. Інгібітори протеази та калікреїн - Контрикал (30 – 40 од. внутрішньовенно крапельно у 300 мл 0,9% розчину NaCl).
4. Екзематозний дерматит, мультиформна еритема, лихоманка (до 39 ℃), полі- та моноартрит, токсико-алергічний міокардит.

ІІІ – тяжка ступінь реакції

• Гематологічні реакції, нефротичний синдром, гепатити, міокардит з порушенням ритму;
• Синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз)
• Рефлекторний бронхоспазм, приступ бронхіальної астми
• Анафілактичний шок

 

 

Анафілактичний шок як один з найнебезпечніших видів ускладнень

В повсякденному житті, системні алергічні реакції можуть виникати після контакту з багатьма речовинами. Міжнародне дослідження (ISAAC) виявило, що 20-25% всього населення планети має той чи інший вид алергії. Більше того, цей показник зріс втричі за останні 25 років.

Нажаль, в Україні, ми не маємо достовірних даних стосовно частоти виникнення цього складного патологічного стану серед дорослих та дітей. Однак частота смертельних випадків від анафілаксії у США та Великобританії, які становлять 0,4 на 1 млн населення (1-3 людини щорічно), підкреслюють важливість підготовки та обізнаності спеціалістів.

Найбільш загрозливим різновидом алергічної реакції організму людини є анафілактичний шок (АШ). Дана реакція може розвиватися внаслідок взаємодії антигену з імуноглобуліном (lgE), що призводить до вивільнення медіаторів та різноманітними системними проявами (шкірними, серцево-судинна недостатність, респіраторними, шлунково-кишковими).

Анафілактичний шок - це гостра системна реакція гіперчутливості організму на алерген, яка загрожує життю людини та супроводжується вираженими порушеннями гемодинаміки (недостатності зі сторони системи кровообігу, та гіпоксії у всіх життєво важливих органах). Зазвичай, швидкість реакції на антиген може коливатися від декількох секунд (хвилин) до 5 годин з моменту контакту.

 

Анафілактичний шок: патогенез та етіологія

Вперше даний термін прозвучав у 1902 році, для позначення тяжких станів та смертельних реакцій собак після повторного введення екстракту щупальців актинії.

Розвиток анафілактичного шоку (або анафілаксії) пов'язаний з низкою етіологічних факторів, що зумовлені lgE механізмами:

1. Лікарські засоби (прийом місцевих анестетиків, снодійних, колоїдних розчинів, метронідазолу, цитостатиків, нітрофуранів, β-лактамних антибіотиків, вітамінів групи В, фолієвої кислоти, тетрацикліну, міорелаксантів, моноклональних антитіл, β-блокаторів, сульфаніламідів);
2. Вакцини (від кору, кашлюку, правця, краснухи, тифу, дифтерійного анатоксину);
3.  Ензими (хімотрипсин, трипсин, стрептокіназа, апротинін, пеніциліназа);
4.  Антисироватки (правцева, дифтерійна, антилімфоцитарний глобулін);
5. Прийом гормонів (паратгормон, інсулін, адренокортикотропний гормон, прогестерон, вазопресин, кальцитонін);
6.  Діагностичні агенти (рентгеноконтрастні речовини, дехоліни, флуоресцин);
7. Слина та отрута тварин (укуси комах та змій);  
8. Продукти харчування (молюски, риба, арахіс, соя, горіхи, спеції, молочні продукти);
9. Інгаляційні алергени (побутові, епідермальні, інсектні, пилкові).

Даний список можна продовжувати, але саме лікарські препарати, харчові продукти та отрута комах, знаходяться у ТОП-і серед поширених чинників виникнення анафілаксії.

Харчові добавки (сульфіти, глутамат натрію), фізичні навантаження, гормональні зміни, трансфузії крові, топічні лікарські засоби належать до найменш поширених етіологічних чинників виникнення АШ.

 

Також можна згадати причини анафілаксії  та АШ, які зумовлені lgE-незалежними механізмами:

• Переливання крові або її окремих формених елементів.
• Переохолодження тіла та фізичні навантаження.
•  Системний мастоцитоз.
•  Ідіопатична анафілаксія.
•  Реакції організму на рентгеноконтрастні речовини, опіоїдні анальгетики, аспірин та прийом нестероїдних протизапальних засобів.

Сюди ж можна віднести фактори (індивідуальні чинники) які пов’язані з пацієнтом та зовнішніми обставинами: 

• Спосіб життя – шкідливі звички (куріння, алкоголь, наркотики), фізичні навантаження, нестероїдні протизапальні засоби.
• Індивідуальні фактори людини – вік (зокрема люди похилого віку), стать, інфекції, менструальний цикл, режим та характер харчування, психогенний стрес.
• Минулі/супутні хвороби – бронхіальна астма, серцево-судинні захворювання, артеріальний тиск, збільшення базової концентрації сироваткової триптази.

 

Патогенез анафілактичного шоку

Патогенез анафілактичного шоку зумовлений алергічною реакцією І типу, яка розвивається у високосенсибілізованому організмі. 

Механізм розвитку імунної відповіді розвивається наступним чином: розпізнавання алергену, його обробка та презентація, об’єднання Т- і В-лімфоцитів, формування дублікату плазматичних клітин, що утворюють антитіла і клітини імунної пам’яті.   

Надзвичайно велика кількість lgE при анафілактичному шоці призводить до виникнення гіперергічної реакції негайного типу.

Фази, які формують алергічну реакцію негайного типу:

Імунологічна фаза

• Антиген контактує зі слизовою оболонкою носа, з поверхнею шкіри, бронхів, шлунково-кишкового тракту чи з самим макрофагом.
• Останні поглинають алерген та передають його Т-хелперам 2-го типу, котрі починають продукувати цитокіни, які стимулюють проліферацію В-лімфоцитів, їх трансформацію у плазматичні клітини з наступним виробленням lgE-антитіл.
• Поєднання антитіл (lgE).
• lgE-антитіла фіксуються на поверхні мастоцитів та базофілів крові.
• Повторний контакт зі знайомим алергеном.
• Зв'язок алергену з антитілами на поверхні базофілів або мастоцитів.

Патохімічна фаза характеризується вивільненням мастоцитів + базофілів після утворення імунних комплексів на поверхні клітин. Медіатори С3а, С5а-анафілотоксини стають частиною тих, що утворюються у процесі дегрануляції базофілів та гладких клітин.

Патофізіологічна фаза – це безпосередня діяльність даних медіаторів на конкретні рецептори тканин та органів. Така гіперчутлива реакція характеризується розширенням периферійних судин, спазмом гладенької мускулатури органів, виходом рідини із судин (серцево-судинна дисфункція), утворенням набряку дихальних шляхів та надмірним утворенням слизу.

Клінічна фаза є кінцевою. Вона проявляється у вигляді анафілактичного шоку та схожих алергічних реакцій lgE-залежного типу.

 

Симптоми анафілактичного шоку

Стан анафілактичного шоку має ряд порушень більшість з яких не є специфічними:

1. Гемодинамічні збої можуть спричинити критичне падіння артеріального тиску (АТ), розвиток тахікардії та втрату свідомості.

2.     Дія простагландинів, гістаміну, тромбоксану, екстравазація рідини з судинного русла може впливати на розвиток бронхоспазму, ларингоспазму та набряк гортані.

3.     Зі сторони шкіри та слизових оболонок можна спостерігати поколювання, потепління (часто це перші симптоми анафілактичного шоку), гіперемія, кропивниця, свербіж, набряк Квінке. В більш складних випадках у людини можна спостерігати мармуровий або блідо-ціанотичний відтінок шкіри, та значне зниження температури кінцівок. 

4.     Можливе виникнення болі у спині, нудоти та діареї.

5. Зі сторони центральної нервової системи можуть турбувати головна біль, запаморочення, відчуття страху та сильна слабкість.

 

Стадії анафілактичного шоку

Є декілька стадій/фаз, якими можна охарактеризувати стан при анафілактичному шоці та його перебіг.

• Легка фаза шокового стану характеризується висипаннями та свербінням шкіри; жар та печіння; нежить та спастичний кашель; слабкість та запаморочення; блідий колір обличчя та млявість.

Можна також спостерігати такі симптоми як утруднене дихання, нудота, біль у животі, депресія, загальмованість і тахікардія.

• Середньо-тяжка стадія анафілаксії починається тоді, коли у пацієнта фіксується загальна слабкість, задуха, погіршення зору, оніміння пальців/язика, біль у різних локаціях (живіт, грудна клітка, серце, м’язи, суглоби, поперек). Тони серця приглушені або глухі, можлива поява аритмії. З’являється  пітливість, нудота, здуття живота та діарея.
• Тяжка (блискавична) фаза перебігу анафілактичного шоку настає раптово, та пацієнт може навіть не встигнути сповістити про свій критичний стан лікарю. Усе тіло набуває блідого кольору (місцями ціаноз), зіниці розширені, виступає холодний піт на чолі. Дихальні шуми відсутні, можна спостерігати тонічні та клонічні судоми, дефекація і сечовипускання. Наприкінці організм потерпає від судинного колапсу та переходить у коматозний стан.

Бувають випадки, коли деякі прояви анафілактичного шоку можна сплутати з психопатологічними станами та анафілактоїдними реакціями, такими як втрата свідомості та зомління. 

Але варто пам’ятати та стежити за причинами появи імунної реакції. Також, рідше, анафілактичний шок подібний до стану коми, аспірації, інфаркту міокарда, тромбоемболії, раптового пневмотораксу, гіпервентиляційного синдрому та холодової кропив’янки.

 

Характер перебігу анафілактичного шоку

а) Злоякісний характеризується швидким зниженням артеріального тиску – АТ (діастолічне – до 0 мм рт.ст.), порушенням свідомості та появою симптомів бронхоспазму. Дана форма АШ достатньо резистентна до інтенсивної терапії та швидко прогресує паралельно з розвитком тяжкого набряку легень, стабільного падіння артеріального тиску та глибокої коми.

б) Гострий доброякісний (типовий) розвиток АШ описується як пригнічений стан, який супроводжується помірною та функціональною зміною судинного тонусу + ознаками дихальної недостатності. “Доброякісний” в плані реальних шансів на швидке одужання при своєчасній та адекватній терапії спеціаліста.

в) Затяжний характер АШ спостерігається після проведення активної протишокової терапії, яка надає тимчасовий/частковий ефект. Симптоматика має легший перебіг на відміну від 2 попередніх станів, але доволі часто призводить до появи ускладнень (пневмонії, гепатиту, енцефаліту). Затяжний перебіг анафілактичного шоку має прямий зв'язок з введенням препаратів пролонгованої дії.

г) Рецидивуючий перебіг (повторний шоковий стан) виникає внаслідок локалізації перших симптомів анафілактичного шоку. Після повторного проникнення в організм, алергени стають більш резистентними до терапії та мають більш серйозні наслідки.

ґ) Абортивний характер вважається найсприятливішим з точки зору швидкості локалізації. Він виражається у вигляді типової форми анафілактичного шоку + гемодинамічні порушення (у т.ч. артеріальний тиск) виражені мінімально.      

Кожна зі стадій анафілактичного шоку потребує негайної реакції та дій з боку фахівця.

 

 

Діагностика анафілактичного шоку

Даний процес не дуже відрізняється від традиційного для алергології обстеження, та включає наступні етапи:

1. Збір алергологічного анамнезу у пацієнта.
2. Оцінювання клінічних симптомів.
3. Проведення діагностичних тестів “in vivo” виключно за призначеннями лікаря-алерголога та за його участі.
4. Застосування інструментальних, рентгенологічних, функціональних, генетичних методів досліджень.
5. Виявлення рівня триптази, рівня гістаміну, плазми крові, метаболітів сечі, IgE-антитіл.

 

Профілактика анафілактичного шоку

Не дивлячись на те, що смертність від анестетиків (чи укусу комах), та більш складні випадки, становлять меншу частину статистики, варто дотримуватись профілактичних заходів для зниження ризику розвитку анафілактичного шоку.

1) Детальний та глибокий аналіз алергічного анамнезу клієнта, даних про непереносність медикаментів; фармакологічний анамнез із занесенням в медичну документацію;

2)    Оцінювання системи препаратів, які приймає пацієнт (фармакотерапія) на даний момент;

3)    Обов’язковий та постійний нагляд за клієнтом протягом усього часу після введення алергену (особливо перших 30 хвилин);

4) Відмові від імунотерапії під час неконтрольованої бронхіальної астми;

5) Облаштування кабінету чи клініки (набір невідкладної медичної допомоги), та проходження навчання усіх членів персоналу на випадок медикаментозного АШ чи аналогічних тяжких станів пацієнтів;

6) Облаштування кабінету або клініки (набір невідкладної медичної допомоги з наявністю адреналіну), і проходження навчання всіх членів персоналу на випадок медикаментозного АШ або аналогічних важких станів пацієнтів.

Навіть після активної ліквідації гострих проявів анафілактичного шоку, немає сприятливих та остаточних прогнозів, щодо завершення патологічного процесу. Ми можемо говорити про позитивний прогноз пацієнта лише після 5-7 днів реабілітації.

Компанія TOTIS піклується про своїх клієнтів, та пропонує препарати для проведення безпечної процедури контурної пластики та біоревіталізації, від австрійського фармацевтичного гіганта CROMA:

• Saypha Rich (18 мг/мл) – стерильний, очищений, прозорий, ізотонічний, біодеградуючий гель для процедури біоревіталізації шкіри. Забезпечує довготривалий «anti-age» ефект з пролонгованою гідратацією.
• Saypha Filler (23 мг/мл) – інтрадермальний філер гіалуронової кислоти для корекції поверхневих і середньо-глибоких зморшок, а також для збільшення об’єму губ.
• Saypha Volume (23 мг/мл) – інтрадермальний філер гіалуронової кислоти для корекції глибоких зморшок, та створення об’єму у середній третині обличчя, а також об’ємного моделювання губ.

Надзвичайно м’які філери, які легко та безболісно розподіляються під шкірою, і гарантують максимально природний результат. Дані продукти можна поєднувати між собою, та не перейматися за комфортне введення, завдяки унікальному CROMA шприцу + ультратонкій голці terumo.

Стаття написана за інформаційної підтримки лікаря-дерматокосметолога, методиста секції медичної інформації компанії TOTIS – Наталії Маліченко.